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飛来峰記事

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10日付「朝日」は、「東京の医療 逼迫せず」を否定した医師は、というタイトルで、杏林大病院(東京都三鷹市)の山口芳裕・高度救命救急センター長インタビューを掲載しました。

新型コロナウイルスの感染状況などを分析する東京都の会議でそう訴え、医療体制に余裕があると強調する政府に疑問を呈した。と報じました。

杏林大病院でも、7月後半から感染者の入院や、感染が疑われて救急搬送されてくる「疑い患者」が増えてきました。そのたびに救命救急センターでは、(高性能な)N95マスクやガウン、手袋などフル装備で対応します。感染者用の病床をふやすのは簡単ではない、患者の転院や、準備期間を考えると、病床が不足する事態に陥ると指摘しています。

確かに、3月や4月の時期には、手術の延期や入院受け入れの延期などで感染症に対応する病院は感染者のための病床確保ができました。しかし、そのため多くの医療機関で大きな赤字を抱えることになり、大病院の中では夏のボーナスはゼロにするというところまで出ました(その後支給されるようになったようですが)。このまま、手をこまねいてみていたら、病床確保が困難になるのは目に見えているのではないでしょうか。

山口医師は「新型コロナへの対応は短期間では終わりません」「社会と医療がコミュニケーションをとりながら、対策をしていかねばなりません」「国民と医療の信頼関係が必要」と強調しています。まったく同感、という感想を持ちます。いまこそ、新たな対応が求められています。

メディアの報道によれば、8月4日大阪府の吉村知事が会見を行い、新型コロナウイルスの軽症者に「ポビドンヨード」を含んだうがい液でうがいを実施した結果、陽性になる頻度が下がったと明らかにしました。「皆様もよく知っているうがい薬を使ってうがいをすることによって、コロナの患者さん、コロナがある意味減っていく。コロナに効くのではないかという研究が出ました」(TBS NEWS)という発言です。

この話のおかしなところは、「うがい」という行為に効果があるのか、「ポピドンヨード」に薬理学な効果があるのかがよく分からないということです。
「すべての傷にポピドンヨードを使用するのは不適」、というのが医学的常識です。症例を選べば有効という意見もあり、100%ダメということではありませんが。

吉村知事の発言は、翌日に「コロナを予防できるものではありませんが、唾液を介して人にうつすリスクを抑制し、感染拡大防止に寄与する可能性がある」とトーンダウンしましたが、知事が「コロナに効くのではないか」といえば、多くの府民・国民がドラッグストアなどに買いに走るのは容易に想像できることです。

特定のうがい薬の効果が正しいのかどうかはともかく、自分の発言の影響を考えなかったのかと疑問を持つものです。

地方政治新聞「民主香川」に、「全世代直撃の社会保障改悪」というタイトルで、社会保障関連の内容の連載をしています。2020年5月17日付(第1848号)に掲載した、「診療報酬の改定を考える」(その2)の後半です。

こういったことを背景にして、2040年を展望した「だれもがより元気に活躍できる社会の実現を目指す」ための政策課題を3つ挙げています。

具体的には、以下の分野です。
①多様な就労・社会参加として、雇用・年金制度改革等
②健康寿命の延伸として、健康無関心層へのアプローチの強化と地域・保険者間の格差の解消を目指す。そのために、以下の 3分野を中心に、取組みの推進を目指しています。
 ・すべての人の健やかな生活習慣形成
 ・疾病予防・重症化予防
 ・介護予防・フレイル対策、認知症予防
③医療・福祉サービス改革として、
 ・ロボット・AI・ICT等の実用化推進、データヘルス改革
 ・タスクシフティングを担う人材の育成、シ ニア人材の活用推進 ・組織マネジメント改革 ・経営の大規模化等

そして、これらを実現するために、引き続き取り組む政策課題として、「給付と負担の見直し等による社会保障の持続可能性の確保」としています。

前置きが長くなりましたが、こういった観点で診療報酬改定が行われていることになります。

横文字や耳慣れない言葉が続出するため、少し解説します。

新体力テストとは、東京オリンピックを契機に国民の体力・運動能力の現状を明らかにする目的で行われた「体力・運動能力調査」を見直し、国民の体位の変化や高齢化を踏まえ、1999年から導入されたもの。垂直跳びや背筋力などが除かれ、長座体前屈(足を伸ばした状態で座り、どれくらい体を前に倒せるか)などが追加されている。

タスク・シフティングとは、2012年11月20日に開催された「第29回チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」の資料によれば、「医行為の一部の他の職種への委譲」のことで、簡単に言えば医師でなければできない行為を他の職種に移行すること。じゃあ、日本語で言えばいいのにという気がします。

地方政治新聞「民主香川」に、「全世代直撃の社会保障改悪」というタイトルで、社会保障関連の内容の連載をしています。
2020年5月17日付(第1848号)に掲載した、「診療報酬の改定」を考える(その2)の前半です。

4月から医療保険の定価にあたる、診療報酬改定が行われました。その特徴と今後の厚労省の狙いについて、しばらく触れます。

厚生労働省の「2040年を展望した社会保障・働き方改革本部」の初会合が2018年10月22日に開催されました。

その中で、2019年「10月の消費税率の引上げによって、2025年を念頭に進められてきた社会保障・税一体改革が完了」したとし、「今後、団塊ジュニア世代が高齢者となる2040年を見据えた検討を進めることが必要」と指摘しました。

2040年を見通すと、担い手である現役世代が減少する一方、高齢者は従来に比し、「若返り」が見られるとしています。

文部科学省の「平成28年度体力・運動能力調査」によれば、65歳から79歳の高齢者における握力、上体起こし、開眼片足立ち、10m障害物歩行、6分間歩行などの体力は年々向上傾向が認められています。

男性でも女性でも、2016年の「70歳から74歳」の新体力テストの点数は、1998年の「65歳から69歳」の点数を上回っています。同じく2016年の「75歳から79歳」の点数は男女とも1998年の「70歳から74歳」を上回っています。体力面でみると約20年間で5歳程度若返っていることになります。

また、内閣府のアンケート調査で、「高齢者とは何歳以上か」という質問に対し、1998年度は「75歳以上」または「80歳以上」と答えた人を合わせて24.4%だったのに対して、2012年度には合わせて36.5%と増加しています。

協会けんぽや健保組合などの医療費を取り扱う支払基金(社会保険診療報酬支払基金)と、国民健康保険や後期高齢者医療保険の医療費を取り扱う国保中央会(国民健康保険中央会)が4月診療分の確定数値を発表しました。

請求点数でいうと、入院では、支払基金が7.3%減、国保は7.1%減、後期高齢者が5.7%減でした。医科外来では、それぞれ16.9減、13.7%減、10.1%減でした。歯科では、それぞれ13.3減、19.3%減、17.2%減でした。

金額に換算すると(1点10円)、入院は908億円減、医科外来は1,893億円減、歯科は414億円減、総計3,215億円の減になります。単純計算で年に換算すると4兆円近い減になります。都道府県別でみると、東京都や神奈川県など首都圏の減少が著明です。

「朝日」によれば、いわゆるアベノマスク(布マスク)を、「今後さらに約8千万枚を配る予定であることが厚生労働省などへの取材でわかった」としています。マスクが必要であることは間違いありませんが、緊急の政策としては、医療機関への直接的な支援が必要なのではないでしょうか。

香川県保険医協会報2020年4月号の「主張」欄に、新型コロナ感染症流行による「医療崩壊」を防ぐために、と題する文章を掲載しました。少し古い話題ですが、内容は今も通用するものなので、掲載します。

2020年4月7日に7都府県に発令された「緊急事態宣言」は、対象が全国に拡げられた後、5月15日に香川県など39県が解除されました。これからの医療体制に求められる問題点を考えてみます。

新型コロナ感染症の新規患者は減少しています。しかし、これまでのPCR検査数が余りに少ないため、現状が十分把握できていません。抗体検査をはじめ様々な検査法が開発されていますから、感染の拡がりを明確にする必要があります。

今後起きるかもしれない爆発的流行に備え、PCR検査などが、医師の判断により速やかに行えるよう体制の整備が必要です。検体採取に危険を伴う場合の検査場所の確保や必要物品の備蓄なども重要です。地域により異なりますが、発熱外来などの整備も検討課題です。

陽性患者の家族内感染を防ぐため、ホテルや施設などで一定期間隔離が可能な体制も重要です。

入院患者の振り分けも大事で、各病院の専門性、検査器械、個室数など難しい問題はありますが、今ある「調整会議」を活用し、重症度に応じた入院体制の準備が必要です。

市中にはマスク等が流通し始めていますが、臨床現場ではマスク、フェイスガード、エプロン、消毒用物品などが不足しています。多くの医療機関で、使い捨てのマスクを何日も使用する、洗って再利用するなどの例もあります。感染者対応時に必須のN95マスクも繰り返し使用するなど、やむを得ず本来の使用法とは異なる対応をしている実態もあります。

必要な物品が医療機関に届けられるように、政府・自治体に求めるものです。

多くの医療機関で3月以降、特に4月は外来患者数の激減、検診の中止・延期が多い、感染を恐れる利用者が続出しデイケアやデイサービスの利用者減など、経営的に苦境に立たされているのが現状で、保障が必要です。検査や治療に携わる医師・看護師など職員の「危険手当」など処遇の面も対応が必要です。

今後とも協会として、現状を把握し必要な提言を行う予定です。

香川県保険医協会は、6月下旬に医療機関の経営に関するアンケート調査を行い、メディアに情報提供を行い、6月30日に香川県知事に要望書を提出しました。

「すべての医療機関の減収補填に関する要望書」と題する文書の内容(大要)を紹介します。

この間、マスク不足や深刻な患者減・収入減など、会員等にアンケート調査を行い、貴職に要望や申し入れを行い、メディアにもデータを公表したところです。

5月度の医療機関の実態について調査を行いました。

5月の外来患者数は昨年に比し減少、昨年は大型連休の影響で診療日数が少なく、それとの比較でもさらに減少している点が特徴です。約9割の病院で15~30%減、医科診療所でも7割以上が15~30%減、歯科診療所では8割以上が15~30%減で、新型コロナ感染症の医療機関への影響が大きく現れています。

収入面では病院は100%が減収、医科では9割以上、歯科では7割以上、合計して8割以上の医療機関で減収となり、3割近い減収です。この状態が続き、適切な支援がなければ、地域の第一線医療が壊滅的な状態になることも考えられ、国や県などの支援が必須であると考えます。

この間、感染患者を受け入れている病院への支援が強化された一方で、感染患者を受け入れていない病院・一般診療所への支援(減収補填)は見送られています。第一線医療を守り、新型コロナ感染症対応する医療機関の負担を軽減するうえでも、すべての医療機関への減収補填が求められています。地域医療を守り、医療崩壊を防ぐために、以下の施策の実現を強く要望いたします。

[要望項目]

一、医療機関の保険診療減収分について、公費による補填を行ってください。

一、予想される感染流行に対する、マスク等の物品の確保を行ってください。

6月27日に、要介護認定の申請件数について「新型コロナウイルス感染拡大の影響が深刻化した3月以降、全国で大幅に減少していたことが26日、時事通信の調査で分かった。必要な人がサービスを受けられていない可能性が高く、専門家は筋力や認知能力の低下につながると懸念する」と時事通信が報じました。

「都道府県庁所在地(東京都は新宿区)と政令市の計52市区に、1〜5月の要介護認定の新規申請件数などを尋ね、昨年の同期間と比較」「コロナの影響が少なかった1月は増加と微減が大半で、全国の申請総数は昨年並みだったが、その後は感染拡大に比例する形で減少。5月は全市区でマイナス」になったというものです。

感覚的なものですが、意見書作成件数が減ったような気もします。来週予定されていた、介護保険認定審査会も早々と「資料の不揃いにより中止」と連絡が来ました。

介護保険の意見書には「新規」「区分変更申請」「更新申請」があります。「区分変更申請」は、期限はまだあるが状態が変わった、例えば脳卒中後遺症や骨折で介護の手間が増えた場合で、これは新型コロナ感染症とは関係ないように見えます。

「更新申請」は、4月7日に厚労省が事務連絡を発出し「新型コロナウイルス感染症への感染拡大防止を図る観点から」「要介護認定及び要支援認定の有効期間を、従来の期間に新たに12ヶ月までの範囲内で市町村が定める期間を合算できること」としました。

つまり市町村の判断で最長1年まで延ばせることになったので、その分対象患者は減るのですが、問題は、「新規」の申請をためらう、「更新申請」もためらう可能性はないのか、ということです。

「新規」が減少したのは上記の通り明確ですが、「区分変更」も新型コロナ感染症に遠慮してはいないか、きちんと見ていく必要があると思います。

6月25日に高松市内で、香川医療生協の41期第52回通常総代会が開催されました。総代定数250名(欠員2名なので総数248名)中、248名全員の出席ですが、新型コロナ感染症対応のため可能な限り書面議決をお願いし実出席は10名、他は書面議決での参加となりました。

とはいっても、現理事、新理事、要員等の出席が必要ですから、人と人との間をあけるのに苦労しました。

提案されたすべての議案が賛成多数で議決され、新しい理事会が選出されました。同日開催された第1回理事会で、私は再び代表理事理事長に選出されました。

総代会での開会あいさつの大要を紹介します。

今年の総代会は、新型コロナ感染症が全国で終息の目途が立たない中で開催されます。香川県では、2か月余り新規感染者がでていない状態ですが、まだまだ予断を許せない中での開催となり、例年とは異なる形となりました。

浜田恵三香川県知事、大西秀人高松市長をはじめ、多くの行政・保健関係者、協同組合等から暖かいメッセージをいただいています。

さて、2019年度は、前年度から続く経営改善の取り組みが最大の課題でしたが、役職員・地域組合員さんの取り組みにより過去最大の経常利益をあげることができました。心からのお礼と、この結果にともに喜びを分かち合いたいと思います。

この一年間は、「協同の力で、いのち輝く社会をつくる」をテーマに、医療生協の「る・る・ぶ」で活動にとりくむ、日本国憲法が活きる平和な社会と、くらし安心の社会保障をつくる、に取り組んできました。幅広い活動で大きく前進したことを確認したいと思います。

2020年度方針については、討議途中から新型コロナ感染症の問題が発生し、大きく改善した経営に暗い影を投げかけています。「緊急事態宣言」解除を機に、再度仕切り直して取り組みを進めていきたいと思います。

また、組合員活動も一時期中止を余儀なくされましたが、新型コロナ感染症に十分留意しながら再開し始めたところです。新たな情勢での組合員活動のありかたについて、経験交流を行いながら、発展させていきたいと思います。

地方政治新聞「民主香川」に、「診療報酬の20改定を考える」というタイトルで、社会保障関連の内容の連載をしています。2020年4月19日付(第1845号)に掲載した、(その1)の後半です。

さて、診療報酬改定は安倍政権発足時以来、消費税増税の補填などを含む名目数値はともかく、実質改定率ではマイナス改定が続いています。14改定はマイナス1.26%、16改定はマイナス1.31%、18改定はマイナス1.19%、20改定ではマイナス0.46%でした。安倍政権下で通算5%近い削減が行われたことになります。

今回の改定は、改定項目でみると率直に言って、あまり大幅な改定ではないように見えます。これまでのように、病床の新しい仕組みの導入や、外来医療を大きく変えるような制度の導入などがあったわけではありません。

 今回改定の特徴点は、以下の点です。

①初診料や再診料、入院料等の基本診療料等の本体点数(基本的な部分の評価)は全く引き上げられませんでした。

②検体採取(採血時の評価など)、院内調剤、注射、処置、点数などの汎用点数(よく使われる部分)が引き上げられました。

③救急医療体制の評価として、救急車・救急ヘリによる搬送件数が年間2千件以上ある地域の救急医療基幹病院を対象に、地域医療体制確保加算が新設されるなど、救急医療の集約化が図られました。また、入院医療の再編・統合を加速するために、「重症度、医療・看護必要度」を強化しています。これは、公立・公的病院の再編や引き続く民間病院の再編に続くものと考えられます。

④医師の働き方改革については病院勤務医だけが対象ですが、医師事務作業補助体制加算、看護補助者の配置や、看護職員・看護補助者の夜間配置に係る点数が引き上げられました。施設基準でも、常勤者要件の緩和や、複数の非常勤職員を組み合わせた常勤換算で要件を満たす取り扱いがいくつかの点数で取り入れられています。

※今回改定は、技術料など本体でプラス0.55%、薬価・材料価格がマイナス1.01%です。

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