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飛来峰記事

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香川県保険医協会報2018年9月号の「主張」欄に、来年度予算方針に関する内容を掲載しました。転載します。

7月10日に開かれた閣議で、「平成31年度予算の概算要求に当たっての基本的な方針について」という方針が閣議了解されました。基本的な方向性として「経済財政運営と改革の基本方針2018」(骨太方針2018)に示された「新経済・財政再生計画」に基づき取り込むことが記されています。

社会保障に関連する分野として「年金・医療等に係る経費」については、前年度当初予算に高齢化等に伴う、自然増として6,000億円を加算した額、としていますが、一方で「これまでの改革等の効果を引き続き適切に見込む」ということで、実質削減する方針が明確になっています。

各種審議会の議論によれば、「後期高齢者の窓口負担の在り方について検討する」として、具体的には、後期高齢者の窓口負担を原則2割とする、かかりつけ医以外の外来を受診した場合の「受診時定額負担」制度を導入する、薬剤費の自己負担を引き上げるなどです。

一方、義務的経費として、防衛関係費及び国家機関費は、そのままとすることになっています。

2018年度予算は、防衛費が5兆1911億円と過去最大となり、前年度当初予算と比べ1.3%増でした。来年度はさらに膨張し5兆3千億円に膨れ上がる可能性が指摘されています。

第2次安倍政権後、米国の武器輸出制度である「対外有償軍事援助」(FMS)に基づく米国製武器の購入が急増。13年度の589億円から、18年度には4,102億円と7倍に拡大しています。

また、在日米軍再編経費も、辺野古の米軍新基地建設費の積み増しで13年度の656億円から、18年度は2,161億円と約3.3倍に増加しています。

これらの軍事費の拡大は、あまりに高額すぎるため単年度予算では賄えないため、「後年度負担」として、将来へのつけ回しになることです。

これが「義務的経費」の一部となっています。

「義務」というなら、日本国憲法25条に定めた「健康で文化的な最低限度の生活」を保障した社会保障を中心とした予算編成を行うべきではないでしょうか。

この10月1日から、安倍政権は生活保護制度のうち、食費や光熱費など日常生活費に充てる「生活扶助」の支給基準を引き下げました。生活保護利用世帯の約7割で引き下げが行われることになります。

生活保護制度による扶助は、生活扶助:日常生活に必要な費用(食費・被服費・光熱費等)、特定の世帯には母子加算等があります。そのほか、住宅扶助:アパート等の家賃、教育扶助:義務教育を受けるために必要な学用品費など、医療扶助、介護扶助など細かく定められています(※)。

18~20年の毎年10月に段階的に生活扶助が引き下げられ、全て実施されれば、国と地方合わせて年210億円が削減されることになります。

都市部の高齢単身世帯や子どもが多い世帯は影響が大きく、減額幅は最大5%。都市部の「40代夫婦と子ども2人(小・中学生)の世帯」の場合、最終的には受け取る生活扶助費が年10万円以上も少なくなります。

安倍政権は、12年以来生活保護制度の基準を相次いで変更し、その額は年1270億円にのぼります。

生活保護基準は、憲法25条に定める「健康で文化的な最低限度の生活を営む権利」を定めるものであり、最低賃金、就学援助、年金、介護、保育・福祉サービス等の給付、税金、保険料、利用料等の負担に連動しますから、子どもから現役労働者、高齢者まで国民生活に大きな影響を与えます。

生活保護基準の引き下げは、国民の「健康で文化的な最低限度の生活」を引き下げるものであり、反対です。

※詳細は、厚労省のHPを参照ください。
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/
hukushi_kaigo/seikatsuhogo/seikatuhogo/index.html

地方政治新聞「民主香川」に、「全世代直撃の社会保障改悪」というタイトルで、社会保障関連の内容の連載をしています。2018年9月16日付(第1791号)に掲載した、「入院から在宅へ」の流れを考える(その5)です。

入院時から退院に向けて計画的に診療を行う仕組みづくりについて、まとめてみます。

96年の改定は、療養型病床群(現在の療養型病院・病床)の整備の促進、急性期医療と長期療養の適正な評価、病院・診療所の機能分担の推進等が主な目的で行われました。

入院時医学管理料(入院した時の基本料金)に、入院治療計画加算が設定されました。具体的には、「総合的な入院治療計画の策定に対する評価」したもので、入院時に治療計画(①)を作成し病状や院期間等を文書で説明した場合を評価するものです。入院時医学管理料の加算として、入院1回につき200点でした。その後、入院基本料の算定要件に変更になりました。

つまり、最初は、「加算」として経営的なメリットを強調し、算定する医療機関が増えてくると今度は最低限必要な条件に変更し、要件を満たさなければ「減算」または適応外とする、といった方法で、診療報酬を使って厚労省の狙い通りに医療システムを変えていくというやり方です。

00年には、急性期病院加算・急性期特定病院加算という形で、「詳細な入院診療計画」(②)の評価が行われるようになりました。①の治療計画は、「病名、症状、治療計画、検査内容及び日程、推定される入院期間」等を記載するものでした。一見面倒くさそうに見えますが、入院時点の話ですから、たとえば、「肺炎疑い、発熱・咳・痰、抗生物質の投与、血液検査とレントゲン撮影、約2週間」と書いておけばよいわけです。しかし、②になると、1日目、2日目から退院予定日まで、毎日「治療・薬剤(内服・点滴)、処置、検査、食事、患者さん及びご家族への説明」等を表に記載しなければいけませんから、患者ごとに記載することは不可能です。あらかじめスケジュールを決めておかなければ対応できません。

そこで、「クリティカル・パス」(工事などを行う時の工程表と同じ意味です。略して「パス」)が必要になります。心筋梗塞で入院したら、1日目はカテーテル治療を行うとして、心電図をとる日、レントゲンとる日、血液検査をする日、2回目のカテーテル検査を行う日をあらかじめ決めておけば、心筋梗塞患者のパスができます。同じ要領で脳梗塞のパス、脳出血で手術をした場合のパス、大腿頸部骨折の人工骨頭置換術を施行した時のパス、といった具合で、自医院の汎用手術や治療に合わせて作っておくことになります。

この動きに呼応して、00年以降、脳卒中や大腿骨頚部骨折の術後、心筋梗塞などの特定の疾病に対して急性期治療、慢性期治療、外来・在宅等の患者の流れを定めた「地域連携パス」づくりが広がってきました。

02年には、②の入院診療計画に加え、退院指導計画・退院後の療養上の留意点に関する説明や指導を行うことが付け加えられました。

06年には医療機関の連携の推進を目的に、地域連携診療計画管理料 地域連携診療計画管理料退院指導料が創設され、大腿頚部骨折が対象となりました。08年には対象疾患として脳卒中が追加されます。

9月20日、アスベストによる健康被害について、近畿・四国の元建設作業員と遺族33人が、国と建材メーカー22社に7億円余りの賠償を求めた訴訟の控訴審判決が大阪高裁でありました。16年1月の、国の責任だけを認めた大阪地裁判決を変更、メーカーの責任も認定し、3億円余りの賠償を命じました。

高裁判決は、国の責任について、75年以降に防じんマスクなどの措置を義務づけなかったと指摘、石綿を含む建材の製造を禁じる措置などを取るべき時期を一審判決より4年早い91年とし、国の賠償責任の割合を一連の訴訟で初めて3分の1から2分の1に引き上げました。

メーカーの責任についても、75年以降に建材に警告表示をしなかったとして、当時市場のシェアが高かった8社に賠償を命じ、個人事業主である「一人親方」についても、元作業員と同様に救済対象と認定しました。

これまで明らかに下請け労働者と同じ仕事していながら、たまたま個人事業主(一人親方)で、「労働者性がない」と門前払いをされていた、アスベスト被害者にも救いの手が差し伸べられる可能性があり、大きな前進と言えます。

国と建材メーカーは責任を認め、「石綿被害者補償基金制度」の創設を行うべきです。

9月11日 ~ 13日の3日間、東京都内で「2018年度 医療福祉生協連トップセミナー」が開催され、参加しました。

開会にあたり、会長理事として挨拶を述べましたので、大要を紹介します。はじめに7月の水害や台風21号、北海道胆振東部地震などの災害の犠牲者へのお悔やみと、被災者へのお見舞いを述べました。

今年度のトップセミナーは、今年実施された診療報酬・介護報酬の同時改定をはじめとする2025年目標、つまり団塊の世代が75歳以上となる2025年に向けて医療・介護提供体制を整備する動きが本格化する中での開催となりました。

地域医療構想の具体化や、「我がこ事・丸ごと」地域共生社会の名のもと地域包括ケアをすすめ、さまざまな地域課題を包括的に解決するための生協の役割りが鮮明になっています。「組合員参加が事業の質を高める」は総会方針学習会で深めたテーマです。事業基盤の強化と仲間ふやしにつなげる取り組みが求められています。

また、憲法改正を準備する現政権ですが、国会の形骸化が進む中で改めて憲法改正を主軸とする自民党総裁選が実施されます。「健康をつくる。平和をつくる。いのち輝く社会をつくる。」を理念にもつ医療福祉生協は、日本国憲法の恒久平和主義と立憲主義を守り活かす活動を先頭に立って進めて行きましょう。

さて、本セミナーでは、3つの目的があります。ひとつは「2025年あるいは2035年に向かう社会の動向を学び、医療福祉生協の将来展望を描く機会とする。」こと。 

2つめは、「3つの戦略(事業、地域、組織)づくりについて考え、自生協の未来構想を描く上でのヒントを得る。」こと。

3つめは、「すぐれた実践例や先進事例を学び、下期から次年度に向けてとりくむべき戦略課題を明らかにする。」ことです。それぞれの目的にふさわしい多彩な講師の皆さまにお話をいただきます。ぜひ、実りのある議論を深めていただければと思います。

会場の風景です

地方政治新聞「民主香川」に、「全世代直撃の社会保障改悪」というタイトルで、社会保障関連の内容の連載をしています。2018年8月19日付(第1788号)に掲載した、「入院から在宅へ」の流れを考える(その4)、の後半部分です。

16年10月の医療施設調査によれば、(地域医療支援病院は)全国で543病院が指定を受けていますが、344ある二次医療圏のうち、111(32%)が空白となっています。

20年経っても3分の2しかないという言い方もありますが、人口密集地ではそれなりに役割を果たしているともいえます。

さて、00年の診療報酬改定で、200床以上で紹介率30%以上の病院の入院患者に対して「紹介外来患者加算」が設定されたため、多くの病院で患者紹介をしやすくし、退院後の逆紹介をスムーズに行うために、病院に「地域連携室」が設置されるようになりました。

00年の報酬改定では、患者紹介に関わる項目として、「急性期入院加算」、「急性期特定入院加算」が設けられました。この二つの加算は、「急性期医療の実施体制や地域との連携体制の指標」として紹介率30%以上と、平均在院日数が17日以内、診療録管理体制などを要件としたものでした。

患者紹介について、地域での医療連携を進める事より、加算を取得し経営面でのメリットを求める動機が、地域連携室活動の後押しになっていたのは間違いありません。多くの病院がさまざまな会合を開き地域の診療所に声をかけ、「連携」がキーワードになった時代でした。

ところが、06年の診療報酬改定は、3年連続のマイナス改定で、過去最大の下げ幅のマイナス3.16%でしたが、それだけでは済まない、「紹介率関連の加算廃止」が行われました。

いったい何のための地域連携だったのか、という気もしますが、ある意味では地域連携をするのは当たり前、医療機関はそれぞれ地域の中での役割を明確にしなさい、というメッセージだったのだと思います。今では、どこの医療機関も「地域の中でのポジショニング」を模索しています。

2006年は、医療体制をドラスティックに変えていく、ターニングポイントの年だったと言えます。

地方政治新聞「民主香川」に、「全世代直撃の社会保障改悪」というタイトルで、社会保障関連の内容の連載をしています。2018年8月19日付(第1788号)に掲載した、「入院から在宅へ」の流れを考える(その4)、の前半部分です。

今回は、退院促進の流れを作るための、大病院と中小病院や診療所の連携をどのように作るか、という点での仕組みづくりについて触れます。

入院日数を短くするためには、そもそも入院時点でいかに早く退院へ持っていくかという計画がなければスムーズに事は運びません。さらに、その前提として退院後の行先を明確にしておく必要があります。

自院に通院可能な方なら問題はありませんが、遠方に住んでいるので通院困難である、自力では通院できない、そもそも要介護状態で往診が必要、施設に入るなど様々なパターンがあります。

そこでまず、大病院と地域の中小病院や診療所との連携をどう作るかが問題となります。

1992年の第2次医療法改正で、大学病院や国立がんセンター・循環器病センターを対象とした、「特定機能病院」が制度化されました。条件として、500床以上の病床を持つ(2004年の改正で400床以上に変更)、高度の医療サービスの提供、高度の医療技術の開発能力などの機能を有する、他の病院や診療所からの紹介患者の受け入れを特徴とする、と定められました。

この時から、「紹介率」の考えが初めて導入されました。その後、特定機能病院の主な承認要件として、紹介率30%以上を維持することが求められるようになります。

第3次医療法改正(1997年)により、地域医療支援病院が新たに設定されました。地域の中小病院や診療所などを後方支援する目的で、イメージとしては公立の大病院(例えば県立中央病院など)の機能分化を目的に創設された制度です。二次医療圏当たり一つ以上存在することが望ましいとされています。

・病院の規模は原則として病床数が200床以上の病院であること

・他の医療機関からの紹介患者数の比率が80%以上(承認初年度は60%以上)であること、または紹介率が65%以上で逆紹介率が40%以上であること、または紹介率が50%以上で逆紹介率70%以上であること

・他の医療機関に対して高額な医療機器や病床を提供し共同利用すること

・地域の医療従事者の向上のため生涯教育等の研修を実施していること

・救急医療を提供する能力を有すること、などが要件とされました(現在は少し要件が変わっていますが、ここでは省略します)。

(以下、次号)

香川県保険医協会報2018年7月号の「主張」欄に、骨太方針2018に関する内容を掲載しました。転載します。

政府は6月15日の閣議で「経済財政運営と改革の基本方針2018」、いわゆる「骨太方針2018」を決定しました。

その内容は、多岐にわたりますが、今回は社会保障分野について触れます。

骨太方針の基本は、「2019年10月1日に予定されている消費税率の8%から10%への引き上げを実現する」ということです。そして、従来消費税増税の使途として2%増税分(5兆円強の税収増)の5分の1で社会保障を充実するとしていましたが、これが変更され、教育・子育て・介護人材の確保等に使うとしています。

具体的には、「所得のみならず資産の保有状況を適切に評価し……負担を求める」「後期高齢者の窓口負担の在り方について検討する」「介護のケアプラン作成、多床室室料、介護の軽度者への生活援助サービスについて、給付の在り方を検討する」「医療・介護における『現役並み所得』の判断基準を……見直す」としています。

4月25日に開催された財政制度等審議会財政制度分科会の議論を中心にみると、以下のような具体化が検討されています。

まず、高齢者は預貯金などの資産を持っている場合もあり、マイナンバーを利用して資産を把握し、負担増を図ることです。

医療費負担では、75歳以上では原則1割の負担を見直し2割負担とする、かかりつけ医以外の外来を受診した場合の追加負担である「受診時定額負担」制度を導入する、薬剤費の自己負担を引き上げるなどです。

介護の分野では、ケアマネジャーの作成するケアプランを有料化する、老人保健施設や介護療養病床の多床室の室料を無料から有料化にする、要介護1・2を地域支援事業に移行し介護保険サービスから外す、などです。

後期高齢者の場合、夫に給与所得があり夫婦の年金収入を加えると、現役世帯の平均的な収入を超える場合があるため、「現役並み収入」の判定方法を変更し、医療や介護の自己負担を3割に引き上げることなども検討されています。

いずれにしても、社会保障分野での大改悪といえるもので、反対運動を広げていく必要があります。

相変わらず猛暑が続いています。2020年に開催される東京オリンピックに対する影響が懸念されています。とりわけマラソンの開始時刻を繰り上げるとか、「サマータイム制の導入」などが言われています。

そもそも、「サマータイム」とは、欧米では、デイライト・セービング・タイム(Daylight Saving Time)と呼ばれており、「昼間の光を無駄にしない制度」という意味です。北欧のように昼間の時間が短い季節のある国ならともかく、日本のように日照時間が長い国には必要がありません。

夏時間開始初日の朝7時は、夏時間開始前日の朝6時になります。逆に夏時間終了日の朝7時は、夏時間終了翌日には朝6時になります。そのため同じ「時間」に起きるとすると、夏時間開始時には1時間の早起きに、夏時間終了時には1時間の朝寝坊になります。

1987年から2006年のスウェーデンでのデータに基づいた検討で、夏時間が始まった直後(春)の初めの3日間(月、火、水)に心筋梗塞発症の危険率が有意に増加したといわれます。1週間の平均で見ると、危険率は5%高まるとのことです。逆に夏時間が終わった直後(秋)の月曜には心筋梗塞発症の危険率が有意に減少し、1週間の平均で見ると危険率は1.5%低下したとのことです。(※)

サマータイム廃止を検討しているEUのパブリックコメントで、8割以上が制度の廃止を支持したと独メディアが報じ、EU域内では健康や睡眠への悪影響を示唆する研究成果などへの関心が高まっており、パブコメの結果を受けて今後廃止に向かう可能性が出てきた、と報じられています。(「毎日」8月29日)

夏の暑さが問題になるのなら、開催時期を秋に延期すれば解決することです。海外のTV放送のために選手が犠牲になることは許せません。

※一般社団法人 日本睡眠学会「サマータイム制度に関する特別委員会」の報告を参照ください。

http://www.jssr.jp/data/pdf/summertime_20120315.pdf
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82%A4%E3%83%A0+%E7%9D%A1%E7%9C%A0%E5%AD%A6%E4%BC%9A%27

従業員が50人以上(現在は45.5人以上)の事業所には、障害者を一定の割合で雇用する義務があります。これが障害者雇用率制度ですが、今年の4月1日 から、法定雇用率が、民間企業では2.0%から2.2%に、国、地方公共団体等は、2.3%から2.5%に、都道府県等の教育委員会は2.2%から2.4%に引き上げられました。また、対象となる事業主の範囲が、50人以上から45.5人以上に広がり、2021年4月末までにはさらに0.1%引き上げとなります。

最近、多くの省庁でこの「雇用率」をねつ造していたことが発覚、大きな社会的な問題になっています。報道によれば、数千人単位ともいわれ、香川県の名前もあがっているようです。民間事業者に対しては、罰則規定もあり、ある民間事業所では、日にちを限って雇用計画を提出しなければ、悪徳事業者として公表するとまで言われたところもあります。

一方、公務員の職場では罰則規定もなく相当長期にわたって、数値を「ねつ造」していた訳で決して許されるものではありません。

障害者が安心して働ける社会に変えていかなければいけないと思います。

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