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飛来峰記事

「医療保険制度改革」が国会で議論されています。今回は「医療費適正化計画の見直し」です。今回の法案のもとになるのが、1月9日に開催された第85回社会保障審議会医療保険部会に提出された「医療保険制度改革骨子(案)」で、その内容(大要)は以下の通りです。

○都道府県が、医療機能の分化・連携、地域包括ケアシステムの構築を図るために策定される地域医療構想と整合的な目標(医療費の水準、医療の効率的な提供の推進)を計画の中に設定、国においてこの設定に必要な指標等を定める。

○見直しに合わせ、現行の指標(特定健診・保健指導実施率、平均在院日数等)について必要な見直しを行うとともに、後発医薬品の使用割合等を追加する。

○毎年度の進捗状況管理、計画期間終了前の暫定評価等を行い、目標が実績と乖離した場合は、都道府県はその要因分析を行うとともに、必要な対策を検討し、講ずるよう努める。

○都道府県は地域医療構想の策定後、同構想と整合性が図られるよう医療費適正化計画を見直し、第3期計画(2018~23年度)を前倒して実施する。

そもそも「医療費適正化計画」とは、「高齢者の医療の確保に関する法律」に基づき、国・都道府県が作成するものです。2008年から12年を第1期、13年から17年が第2期になります。その内容は、医療費の見通し、健康の保持の推進や医療の効率的な提供の推進に関する目標などです。

「住民の健康保持に関する」内容としては、特定健康診査実施率、特定保健指導実施率、メタボリックシンドロームの該当者及び予備群の減少率、たばこ対策に関する目標です。「医療の効率的な提供」については、平均在院日数の短縮、後発医薬品(ジェネリック製品)の使用促進に関する目標が挙げられています。

2014年10月15日に開催された第82回社会保障審議会医療保険部会に示された、第1期医療費適正化計画(2008~12年度)の評価は、以下の通りです。

・特定健診・保健指導の実施率は、着実に上昇しているが、目標とは開きがある
・メタボリックシンドローム該当者及び予備群は、着実に減少している
・在院日数は、2006年度における全国平均(32.2日)と最短の長野県(25.0日)との差を、9分の3短縮し、12年に全国平均を29.8日にすると定めたが、12年の全国平均は29.7日で目標を達成した
・医療費の適正化(医療費削減の意味ですが)については、47都道府県の見通しの積み上げで、2008年度の医療費見通しが34.5兆円(実績は34.1兆円)のところ、2012年度には「適正化」により約0.9兆円減少し38.6兆円になると見込んでいましたが、実績は38.4兆円で、見通しより0.2兆円削減できたとしています。

医療費見通し 医療費実績 見通しと実績の差
2008年度 34.5 34.1 -0.4
2012年度 「適正化」前 39.5
2012年度 「適正化」後 38.6 38.4 -0.2
※単位は、兆円

この数値をどう見るかは、様々な見方があり難しいのですが、スタート時点で見通しより実績が0.4兆円「削減」しているので、取り組みの効果があった、というのは疑問の残るところです。

(この項、続く)

 

患者申出療養(仮称)に関する連載の3回目で、第707回(3月3日付)の続きです。今回提案されている制度の問題点は、たくさんあります。

1番目は、現物給付の原則に反していることです。「現物給付」とは、保険証を医療機関に提示すれば、診察や検査・投薬・手術などの医療行為が行われることを言います(出産時育児一時金などは「現金給付」です)。

健康保険法では、以下のように定められています。

(療養の給付)
第六十三条  被保険者の疾病又は負傷に関しては、次に掲げる療養の給付を行う。

一  診察
二  薬剤又は治療材料の支給
三  処置、手術その他の治療
四  居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
五  病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

2番目は、安全性や有効性に乏しい医療が行われ、薬害や医療事故につながる危険があるということです。さらに、その責任は、患者自身と医療行為を行った医療機関が持つことになります。

3番目は、「評価療養」と異なり、将来保険収載になることが前提になっていませんから、ずっと保険外診療にとどめられ、保険診療と自費診療の併用が行われる事実上の混合診療になるということです。また、自己負担も必要になりますから、「カネの切れ目が、命の切れ目」になりかねません。

4番目は、その結果として、公的保険診療の範囲が狭められ、診療報酬の抑制につながります。現在の歯科分野がすでにそうなっています。

5番目は、健康保険が使えなくなる範囲が広がれば、必然的に民間保険が対応することになり、医療における営利化が促進されることになります。

以上の結果として、保険が効く範囲は最低限、後は民間保険がカバーするという、米国型の医療保険制度と同じになると思います。

2005年11月に米国に行き「患者の権利を擁護する仕組み」の調査を行いました。そのレポートは、このHPに「藤原Drの調査レポート」として、40回にわたり連載してきました(注)。その第38回で、こう報告しました。

<<インタビューが終わった後にお礼をいうと、ある方が「(フリーアクセスの)日本の医療制度はすばらしい。最近日本は米国型の医療制度に変更しているようだが、絶対に米国のまねをしてはいけない」と、握手をしながら強い口調で答えました。>>(注)

調査から10年がたち、本格的に米国型の医療制度が持ち込まれようとしていいることに強い危機感を覚えています。「患者申出療養(仮称)」制度の導入には、絶対に反対です。

注:下記のHPを参照ください。
http://www.t-heiwa.com/news/usa-report/usa-report_index.htm
http://www.t-heiwa.com/news/usa-report/no_38.html

患者申出療養(仮称)に関する連載の2回目で、第705回(2月20日付)の続きです。

今回提案されている制度は、「困難な病気と闘う患者」からの申し出があった場合が適応となります。

初めて「患者申出療養(仮称)」を行う場合は、①臨床研究中核病院や特定機能病院に申し出る、②申し出を受けた病院は臨床研究中核病院に共同研究の実施を提案する、③臨床研究中核病院は国に申請する、という手続きを踏みます。

上記③の申請が行われた後、「患者申出療養に関する会議」で安全性、有効性、実施計画などの審査が行われ、原則6週間で、臨床研究中核病院・特定機能病院・身近な医療機関で治療が実施されます。

過去に患者申出療養が行われていた場合(つまり2例目から)は、①身近な医療機関に申し出る、②身近な医療機関が前例を取り扱った臨床中核病院に申請するという手続きを踏みます。

上記②の申請が行われた後、臨床中核病院が判断した後、原則2週間で身近な医療機関で治療が実施されます。

国が関与するのは、「対象となった医療及び当該医療を受けられる医療機関」をホームページ上で公開することだけです。上記の「患者申出療養に関する会議」に国が関与すると考えられます。国(厚生労働省)が、安全性や効果の判定にどう責任を持つのか、という点は全く不明です。

患者申出から6週間で治療が始まる、2例目からは2週間で始まる訳ですから、安全性や有効性について疑念があっても、次々と日本中で「新薬」が使われたり、「新技術」が導入されたりということになりかねません。

もともと、「評価療養」(先進医療)制度は、将来的には保険収載をすることを前提にして導入されました。2004年に評価療養制度などが導入されたときに、当時の厚生労働大臣と規制改革大臣との間で、「必要かつ適切な医療は、基本的に保険診療により確保する」という合意がなされました。

実際、2006年度から2014年度までの間に、75の技術が保険に導入され、有用性がないと判断された40技術は対象から除外されています。

今ある制度を活用すれば、安全性や効果に疑念を持たれるような制度は必要ないのです。

(この項、つづく)

「医療保険制度改革法案」に関して、2015年2月20日発行(No.368)の保険医協会報「主張」に掲載した文章を再掲します。一部修正しています。

 厚生労働省は、1月26日召集の通常国会に、「『自然増』も含めて聖域なく見直し、徹底的に効率化・適正化していく」という「骨太方針2014」に沿った、給付減・負担増計画の医療保険制度改革法案を提出しました。

まず、「負担の公平化」の名の下に負担増を求めるものでは、以下のものがあります。

①入院と在宅療養の負担の公平化の名目で、入院時食事療養費を食材費相当額に調理費相当額を加え、16年度から1食360円、18年度から1食460円に引き上げ、1ヵ月入院すると4万円を超えることになります。

②外来の機能分化を進める観点から、16年度からは紹介状なしで特定機能病院及び大病院(注)を受診する場合等には、保険診療とは別に、5000円~1万円の負担が必要になります。

③後期高齢者の保険料軽減特例について、段階的に縮小します。これは、後期高齢者保険が個人加入のため、74歳まで子供等の扶養家族になっていた方が保険料を支払うようになった場合等に対する特例措置でしたが、今年度は865万人が対象となっており、介護保険料引き上げとともに低所得者とって大変な負担になります。

「患者申出療養(仮称)」制度を創設、未承認薬等の使用を患者の申出により保険外併用療養とするもので、医療の安全性に対する国の責任を放棄、問題が起きた時には患者の自己責任とするものです。また、事実上の混合診療となる訳で、絶対に認めるわけにはいきません。

2018年度から国民健康保険の運営を市町村単位から都道府県単位に変更します。これまでのように保険料を軽減するために一般財源を投入することができなくなり、保険料が大幅アップすると思われます。

医療費の適正計画の見直しで、医療費の水準や入院ベッドが都道府県の裁量の下にコントロールされます。また、特定健診・保健指導実施率、平均在院日数等の見直しや後発医薬品の使用割合も都道府県が定めるようになります。

保険料や自己負担増に道をひらく、制度改悪には反対です。

注:「紹介状なしの大病院受診者に対する定額負担(最大1万円)は、当初500病床以上とした基準は削除。対象病院の拡大をねらって」(しんぶん赤旗 2/23付)いるのではないかと言われています。

「医療保険制度改革骨子(案)」(以下、(案)と表記)についての連載の2回目で、「患者申出療養(仮称)」です。まず、厚労省の(案)から引用します。

「困難な病気と闘う患者の国内未承認薬等を迅速に保険外併用療養として使用したいという思いに応えるため、患者からの申出を起点とする新たな保険外併用療養の仕組みとして患者申出療養(仮称)を創設し、2016年度から実施する」

「困難な病気」とは、進行ガンや難病など、治療法に難渋する場合を想定しています。

医療保険で医療を行う場合、厚労省が「保険適応」であると認めた検査や薬剤を使用しなければいけません。保険診療と「保険適応外」の検査や薬剤の使用を同時に行うことは原則的に認められません。

例外的に認められるのは、通常の診療で来院した時に行う、インフルエンザの予防接種や肺炎球菌ワクチンの接種、検診やドックで胃カメラ時に行う組織検査(生検=せいけん)などです。

こういった制度を変えて、患者が申し出れば、「保険外併用療養」を行えるように変えてしまうというのが今回の(案)です。

実は現在でも、混合診療(保険診療と自費診療を同時に行うこと)として制度的に認められている、「評価療養」と「選定療養」があります。

「選定療養」とは、差額ベッド、歯科で使用する金(ゴ―ルド)などです。

「評価療養」とは、保険適応と認められるほど普及していないが、一部の大病院などの専門施設なら安全に使用できる検査や薬剤などを、保険適応になるまでのあいだ先行的に実施可能になる制度の事です。つまり、ある程度の安全性が担保できるなら、新しい検査や薬剤の使用は、いまでもできるのです。

今回の制度変更の最大の問題点は、検査や治療薬の安全性について国が責任を持つのでなく、申し出た患者と、それを認めて行った医師に責任が負わされることになる、つまり、患者も医師も「自己責任」で行え、という点なのです。

憲法25条の「国は、すべての生活部面について、社会福祉、社会保障及び公衆衛生の向上及び増進に努めなければならない」という、国民の健康に関する責任を放棄した制度だと言わざるを得ません。

(この項、続く)

注:(案)の引用時に、元号表記を西暦表記に変更しました。

政府は、医療保険制度改革骨子(案)を1月9日に社会保障審議会医療保険部会に提案、了承後1月13日に社会保障制度改革推進本部で決定し、26日から始まった通常国会に関連法案を提出しました。

しばらくは、この「医療保険制度改革骨子(案)」(以下、(案)と表記)に基づいて連載したいと思います。

まず、「国民健康保険の安定化」です。もともと、国民健康保険は加入者の年齢が高いため、協会けんぽ(旧:政府管掌健康保険)や組合健保に比べ、収入が少なく、病気になる人が多いという特徴を持っています。そのため財政基盤が弱く、国庫支出金で支えなければいけません。

しかし、国保会計に占める国庫支出金の割合は、1985年には45%でしたが、2005年には31%、2007年には25%と激減しました。そもそも「国保の危機」は国庫負担を減らしたことが主な原因です。そのため、保険料を上げる、収納率が下がる、赤字となるので、一般会計から補てんする、再び保険料をあげる、という悪循環に陥っています。本来は、払える保険料に設定することが重要なことなのです。

今回の(案)では、一般会計からの繰り入れ総額の3500億円を解消するために、2017年度までに3400億円の公費の投入を行う方針ですが、厚労省の審議会では「国費の付け替えに過ぎない」と批判されています。

(案)では、「国保への財政支援の拡充等により、財政基盤を強化する。具体的には、2015年度から保険者支援制度の拡充(約1700億円)を実施する。これに加えて、更なる公費の投入を2015年度(約200億円)から行い、2017年度には、高齢者医療における後期高齢者支援金の全面総報酬割の実施に伴い生じる国費を優先的に活用し、約1700億円を投入する」としています。

2018年度からは、「都道府県が財政運営の責任主体となり、安定的な財政運営や効率的な事業運営の確保等の国保運営について中心的な役割を担う」と、国保を都道府県単位に再編することになりました。規模が大きくなればうまく行くとは限りません。日本最大の国保は横浜市ですが、2010年度決算で204億円の赤字を計上しています(都道府県単位でみると、37府県は横浜市より小さい)。

さらに問題なのが、都道府県が「市町村ごとの分賦金決定及び標準保険料率等の設定、保険給付に要する費用の支払い‥…等の促進を実施する」「財政運営に当たっては、都道府県が医療費の見込みを立て、市町村ごとの分賦金の額を決定することとし、市町村ごとの分賦金の額は、市町村ごとの医療費水準及び所得水準を反映する」としていることです。

保険料の設定に当たり、従来は市町村議会で住民の意見を反映することが可能ですが、住民の意見を聞くことなく市町村が保険料を設定することになり、高めの保険料になる可能性が高くなります。また、医療費実績が保険料に連動するため、結果として医療費抑制につながる可能性が高いということです。

地方自治体に医療費削減の役割を担わせる仕組みには、大いに問題があると言わざるを得ません。

注:(案)の引用時に、元号表記を西暦表記に変更しました。

地方政治新聞「民主香川」に、〈社会保障を大本から破壊する「医療・介護総合法」〉というタイトルで、連載しています。2015年1月18日号(第1659号)に掲載した「第9回」で、一部修正しています。

2014年末の総選挙が終わり、議席の面では、自民党は微減、共産党が躍進という結果でした。国民の支持を最も正確に表す比例代表選挙で33%の支持しかなかった自民党と、与党公明党の議席を合わせると全体の3分の2になるという、大政党に圧倒的に有利な小選挙制に起因する、いわば「虚構の多数」を示す結果となりました。

これから、社会保障制度の後退政策が実行されようとしていますが、躍進した力に依拠して、社会保障の後退許すなの声を上げ続けなければいけません。

さて、すでに実行されたり、決まっている内容については、以下の通りです。

①70歳の誕生日を迎える70歳から74歳の窓口負担を1割から2割に。

②介護保険の利用料負担について、一定以上所得者は1割から2割に。

③介護保険施設入居時の居住費・食事補助の縮小

2015年の通常国会に法案が提出される予定の項目は、以下の通りです。

①入院時食事療養費の自己負担引き上げ

②紹介状を持たずに大病院を受診した時の、定額自己負担導入。

③事実上の混合診療の導入である、保険の効かない医療を認める「患者申出療養」制度の導入

これらは、国会で認められれば2016年以降に実施されます。

また、経済財政諮問会議、財政制度等審議会など、政府の各種会議で検討され、今後実施される可能性のあるものとしては、以下の通りです。

①現在1割負担の75歳以上の患者負担を、原則2割負担に引き上げる。

②70歳以上の高額療養費制度の外来特例(入院せず外来のみを受診した場合の特例)の廃止。

③シップ、漢方薬、カゼ薬の保険外し。

④受診時定額負担(現在の負担に加え、1回あたり例えば100円負担を追加)

⑤参照価格制度の導入(ジェネリック品が存在する場合、先発品を受け取れば、ジェネリック品の薬価を超えた額は自己負担とする)。

⑥現在保険適応が認められている医療技術でも、費用対効果が薄いと判定されたら保険外しとなる。

⑦傷病手当金や出産手当金の減額

とにかく、あれもこれも、思いつくものはすべて削減の対象とするというものです。こんなことは許されないと思います。総選挙で躍進した力に依拠して改悪を阻止する活動に力をいれていく必要があります。

厚生労働省「平成26年度予算案の概要」)によれば、8%に増税された消費税の、2014年度の増収額は約5兆円です。その使途については、基礎年金国庫負担割合2分の1に2・95兆円、安定財源確保(後代への負担つけ回しの軽減)に1・3兆円、消費税増税に伴う社会保障4経費(※)の出費増に0・2兆円で、実際に社会保障の充実に使用された額は0・5兆円です。

社会保障充実のために消費税を増税するというのは、真っ赤なウソであったということを厚労省自身が認めているのです。

※消費税は、従来、高齢者3経費(基礎年金、老人医療、介護)に充てるとされていましたが、税と社会保障の一体改革のなかで、社会保障4経費(年金、医療、介護、子育て)にあてると変更されました。

中央社保協(中央社会保障推進協議会)が昨年秋に行ったアンケートを元に、2014年「全国市町村介護保険改定に関する緊急調査」を公表しました(2月3日付「飛来峰」第701回)。その内容の大要を紹介します。「 ⇒ 」以下は、私のコメントです。

1)介護保険料について
①第5期(2012年4月~2015年3月)の基準額は、平均56,999円(年)

②第6期(2015年4月~2018年3月)の保険料について、回答のあった自治体の平均は、66,226円で、年間1万円の引き上げでした。回答した1003自治体のうち「据え置き」は11自治体、「引き下げ」は2自治体で合わせても1%、「不明」「無回答」を除き約半数の48%が引き上げでした。

③保険料財源への一般財源の繰り入れについて

保険料財源への一般繰り入れは、回答した951自治体のうち「検討している」は41自治体で4%、「検討していない」は467自治体で49%でした。

⇒ ほとんどの自治体で引き上げになると思われます。

2)「要支援者」の総合事業・地域支援事業への移行について、実施時期について回答した976自治体のうち「2015年4月」と答えたのは32自治体で3%のみです。その他は「見通したたない」が125自治体で13%、「不明」が273自治体で28%、「その他」が308自治体で32%です。

また、新しい介護予防・生活支援サービス事業について「『多様なサービス』の確保について」は、回答した950自治体のうち「確保できる」と答えたのは85自治体で9%のみでした。「できない」「見通しがたたない」と回答したのは703自治体で74%でした。

⇒ 厚労省の調査(※)では、全1579自治体の集計で、2015年4月から開始できるのは78自治体で4.9%ですから、中央社保協の数値は実態を反映したものと思われます。法的には、2017年度中に開始することになっていますから、3分の2の自治体は先送りしているようですが、サービス提供の目途が立っていないというのが実情だと思います。

⇒ 3年以内にすればよいという考えの自治体もあるようですが、利用者の立場から見れば、それでは困るというのが正直なところだと思います。実態を明らかにする運動が求められると思います。

3)特別養護老人ホームの入所待機者数
回答のあった31都道府県からの報告集計は275,135人で、そのうち「要介護1・2」は80,787人で約3割を占めています。

⇒ 要介護1・2は、原則として特別養護老人ホームへの入所ができませんから、今後大きな問題になっていくと思います。この点も、いっせい地方選挙を前にして、大きく問題にしていく必要があります。

※2015年2月5日付のしんぶん赤旗より。以下のHPを参照ください。
http://www.jcp.or.jp/akahata/aik14/2015-02-05/2015020501_02_1.html

(この項続く)

介護保険の「改正」により、「要支援」と判定された方がホームヘルパーの利用やデイサービスの利用を希望する時に、介護保険の利用ができなくなります。かわりに、市区町村が行う「地域支援事業」で対応することになりますが、全国一律の基準が廃止されるために自治体により、対象やサービス内容や異なることになります。

わかりやすく言えば、財政に余力があり、サービスを充実できる自治体ではそれなりに対応が可能ですが、そうでなければサービス内容が適当なものになるかもしれない、ということです。

また、これまでの「施設基準」が廃止されますから、専門知識がない、資格も持たない素人同然のボランティアが対応することにもなりかねません。「安全・安心」には程遠い「地域支援事業」になる可能性もあります。

早ければ今年の4月から始まる地域支援事業の自治体の準備状況について、中央社保協(中央社会保障推進協議会)が2014年9月から11月にかけて47都道府県の社保協を通じて自治体にアンケート調査をした結果がまとまりました。

2014年11月26日に、第1次集約(25都道府県の約560自治体・広域連合)の結果を、中央社保協が記者会見を行い公表しました。9割の自治体が「見通しが立たない」と回答があり、その理由として、都市部も過疎地域も「担い手が確保できない」「財源不足」の2点を理由としてあげていました(2014年11月28日付「しんぶん赤旗」)。

今回明らかになった、2014年「全国市町村介護保険改定に関する緊急調査」報告書では、回答のあった35都道府県の950自治体のうち、「要支援1・2サービスの地域支援事業への移行の見通しはあるのか」という問いに対し、「見通しがたたない」「できない」と回答したのが74%、「できる」としたのは9%でした。また、「見通しがたたない」「できない」と回答した自治体からは「地域の実情に合った改正を」「財政支援を求める」といった切実な声が寄せられています。

一方、2015年4月から移行できると回答した自治体は32(3%)と少ないのですが、すでに実施に向けて動きが始まっているわけで、それぞれの自治体に対して、調査を行う必要があります。

※社保協の「緊急調査」の報告書については、下記のHPを参照ください。

http://shahokyo.jp/2014年「全国市町村介護保険改定に関する緊急調査-2/

 (この項続く)

飛来峰の連載もついに700回になりました(パチパチ)。引き続き、医療・介護など社会保障や憲法・平和の問題などについて、発信していきたいと思います。

さて、政府・厚労省は1月9日に開催された、第85回社会保障審議会医療保険部会で、「医療保険制度改革骨子(案)」を示し、いわゆる「骨太方針2014」(※)で示された、「医療・介護を中心に社会保障給付について、いわゆる『自然増』も含め聖域なく見直し、徹底的に効率化・適正化していく必要がある」という方針に基づく、大幅な負担増・給付減の計画を明らかにしました。

1月26日に召集された通常国会で関連法案が提出される予定です。

社会保障制度「改革」に関連した、今後のスケジュールについては以下のように予定されています。

 ■2015年1月~3月

○医療保険制度改革関連法案の提出(2015年の通常国会)
・法案成立後、同法に基づき各種改革を順次実施

■2015年度

○子ども・子育て支援新制度の施行(2015年4月~)
・待機児童解消等の量的拡充や保育士の処遇改善等の質の改善を実施
○医療介護総合確保推進法の一部施行
・都道府県において、地域医療構想を策定し、医療機能の分化と連携を適切に推進(2015年4月~)
・地域包括ケアシステムの構築に向けた地域支援事業の充実(2015年4月~)
・低所得者への介護保険の一号保険料軽減を強化(2015年4月より一部実施、2017年4月より完全実施)
・一定以上の所得のある介護サービスの利用者について自己負担を1割から2割へ引上げ等(2015年8月~)

■2017年度

○年金関連法の一部施行
・年金を受給している低所得の高齢者・障害者に対して月額5000円の福祉的給付等を支給(2017年4月~)
・老齢基礎年金の受給資格期間を25年から10年に短縮(2017年4月~)

■2018年度

○国民健康保険の財政運営責任等を都道府県に移行し、制度を安定化(2018年4月~、医療保険制度改革関連法案関係)
○医療計画・介護保険事業(支援)計画・医療費適正化計画の同時策定・実施(2018年4月~)

今後、この具体的な内容について、国会審議を睨みながらその内容を紹介していきたいと思います。

※2014年6月24日に閣議決定された「経済財政運営と改革の基本方針2014 について」